О проекте
Советы врача
Советы юриста
Библиотека
Зеленая аптека
Книжный магазин
Вопросы доктору
Полезные ссылки
Карта сайта

 

 

Семейный доктор - Кровотечения во второй половине беременности

 

Возможными причинами кровотечений во второй половине беременности являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты и низкое расположение ее, патология со стороны мягких родовых путей (травматические повреждения влагалища и шейки, разрыв варикозно- расширенных вен влагалища, эрозии, полипы и рак шейки матки). Из названных причин наиболее частыми и важными являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и ее предлежание.

Клинически выраженная (не менее 2/3 поверхности) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречается примерно в 10% всех случаев кровотечений. Однако это очень тяжелый и опасный (как для плода, так и для матери) вид патологии, заслуживающий самого серьезного внимания врача. Чаще всего отслойка плаценты происходит у беременных с сочетанным поздним токсикозом, особенно развивающимся в сроки до 30 нед беременности. Отслойке плаценты иногда предшествует какой-либо «провоцирующий» момент. В стационаре может быть аллергическая реакция на медикаментозную терапию, в частности на введение плазмы, переливание крови, вливание декстранов и белковых растворов. Острая преждевременная полная отслойка плаценты является конечным звеном тех тяжелых нарушений маточно-плацентарного комплекса, которые возникли на фоне длительного сочетанного позднего токсикоза. В связи с этим к отслойке плаценты нельзя относиться только как к острой патологии. Это - завершающий этап тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний.

Тяжесть состояния при преждевременной отслойке определяется не только кровопотерей и существованием очага постоянного раздражителя матки (гематома), но и проникновением в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты. Повторное их попадание вызывает у части женщин острый синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови с массивным потреблением факторов свертывания. Ранее подобное состояние определяли как гипо- или афибриногенемию. В настоящее время известно, что патологический процесс является более сложным и распространенным и затрагивает не только фибриноген.

Вторым, не менее важным в клиническом и прогностическом отношении, фактором является внутриматочная имбибиция и эмболия биологически активными и особенно вазоактивными веществами. Ранее считали, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты матка пропитывается кровью и в связи с этим теряет способность к активным сокращениям в послеродовом периоде. Однако механический фактор пропитывания играет второстепенную роль, важно помнить, что нарушается внутриматоч-ный гемостаз за счет попадания в сосуды матки хориальных элементов. Нарушение гемостаза в сочетании с ДВС-синдро-мом становится причиной массивного акушерского кровотечения.

Развитие ДВС-синдрома возможно и при отслойке предлежащей плаценты. Предлежанием называют такую аномалию расположения плаценты, когда та или другая ее часть находится в области внутреннего зева матки. Различают полное (центральное) и неполное (боковое и краевое) предлежание плаценты. Вид предлежания может изменяться в зависимости от степени раскрытия шейки матки. Окончательно о виде предлежания можно судить только при раскрытии шейки матки на 4 см и более. Кроме предлежания нередко встречается так называемое низкое расположение плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее не доходит до внутреннего зева.

Обследование больных с кровотечением рекомендуется производить в следующем порядке: сбор анамнеза, оценка общего состояния беременной, пальпация матки (наружное акушерское исследование) и выслушивание сердечных тонов плода, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки с помощью подогретых зеркал, влагалищное исследование (только в конце беременности и в родах, бережно, при готовой операционной). При таком порядке обследования последовательно исключают (или подтверждают) возможные причины кровотечения. В первую очередь это относится к такой грозной патологии, какой является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Ее наличие или отсутствие выясняют при сборе анамнеза, оценке общего состояния беременной и в основном при пальпации матки и выслушивании сердечных тонов плода. Затем подтверждают или исключают наличие патологии со стороны мягких родовых путей (в основном при осмотре с помощью зеркал). Только после этого при необходимости производят влагалищное исследование, при котором получают ценные данные о возможном предлежании плаценты.

При сборе анамнеза обращают внимание на количество предыдущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесенные воспалительные заболевания матки. Известно, что как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, так и ее предлежание чаще встречаются у повторнородящих женщин, а изменения слизистой оболочки матки являются одной из причин возникновения предлежания плаценты. Наличие в анамнезе позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни и другой сосудистой патологии, травмы живота свидетельствует о возможности преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. При наличии эрозии или полипа шейки матки можно заподозрить кровотечение из этих очагов.

При поступлении беременной с кровотечением в смотровую комнату следует воздержаться от санитарной обработки женщин, так как при этом может усилиться кровотечение. При оценке общего состояния, осмотре кожных покровов, определении пульса, измерении артериального давления выявляют степень анемизации. Выраженные симптомы малокровия при небольшом наружном кровотечении обычно свидетельствуют о внутреннем кровотечении, свойственном преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При предлежании плаценты выраженность анемии соответствует величине наружной кровопотери.

При пальпации матки и проведении наружного акушерского исследования особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, высоту стояния предлежащей части и дна матки. Плотная нерасслабляющаяся матка, болезненная по всей поверхности, с особенно болезненной «припухлостью» на отдельном участке, характерна для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Высокое расположение предлежащей части и высокое стояние дна матки свидетельствуют о предлежании плаценты.

При выслушивании сердечных тонов плода следует иметь в виду, что при преждевременной отслойке плаценты нередко нарушения состояния плода выявляются рано. При ее предлежании изменения сердцебиения плода обычно находятся в прямой зависимости от величины наружного кровотечения. При патологии мягких родовых путей сердечная деятельность плода не меняется.

Если на описанных выше этапах обследования получают данные, подтверждающие отслойку нормально расположенной плаценты, то дальнейшие мероприятия по уточнению диагноза и лечению должны быть самыми экстренными и энергичными, так как малейшее промедление с лечением угрожает жизни матери и плода. При отсутствии данных, свидетельствующих о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, беременную (роженицу) из смотровой перевозят на каталке в малую операционную, где и производят дальнейшее обследование.

Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травматическое повреждение. Рекомендуется обращать внимание не только на силу кровотечения, но и на характер крови. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты кровотечение обычно небольшое, кровь имеет более темный цвет.

После этого производят осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью подогретых зеркал. Подогревание зеркал необходимо во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на раздражение влагалища холодным металлом. Однако ввиду возможного усиления кровотечения осмотр следует производить при полной готовности к операции. При осмотре с помощью зеркал подтверждают или исключают наличие патологии влагалища и шейки матки. При ее отсутствии приступают к следующему этапу обследования - влагалищному исследованию.

Бережное влагалищное исследование всегда производят при полной готовности к операции, а в отдельных случаях непосредственно в операционной. Эта предосторожность объясняется тем, что при влагалищном исследовании может начаться сильное кровотечение и окажется необходимым экстренное кесарево сечение.

Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности производить его не следует. При закрытом наружном зеве и недостаточно развернутом нижнем сегменте определить предлежание плаценты практически невозможно, лишь в отдельных случаях в сводах влагалища определяется пастозность, обусловленная предлежащей плацентой. Вместе с тем при попытке произвести влагалищное исследование может усилиться кровотечение и врач будет поставлен перед необходимостью произвести кесарево сечение при недоношенной беременности. В таких случаях более целесообразно воздержаться от влагалищного исследования, предписать беременной строгий постельный режим и установить за ней особое наблюдение, провести мероприятия, направленные на уменьшение кровотечения, сохранение и донашивание беременности.

При отсутствии показаний к экстренному оперативному вмешательству при подозрении на предлежание плаценты применяют специальные методы определения ее локализации - термоплацентографию и ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом методе исследования можно безошибочно определить локализацию плаценты и установить диагноз отслойки.

В основе ведения беременных с клинически выраженной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты лежит стремление к быстрому бережному родоразрешению. В каждом конкретном случае тактика врача зависит от клинической картины и подготовленности родовых путей. Консервативный метод (полный покой, переливание небольших доз крови, витамины К и С) может быть применен только при незначительной кровопотере, не угрожающей жизни женщины. В большинстве же случаев при отслойке плаценты необходимо применять акушерские мероприятия, ведущие к опорожнению матки.

При явлениях выраженного и нарастающего внутреннего кровотечения и неподготовленных родовых путях следует произвести кесарево сечение даже при наличии мертвого плода. Следует иметь в виду, что при преждевременной отслойке плаценты имеются условия для попадания в кровяное русло матери элементов плодного яйца, в частности ворсин хориона, что может привести к нарушению функции свертывающей системы крови и развитию ДВС-синдрома.

Кесарево сечение производят под эндотрахеальным наркозом. Сразу же следует начать инфузионную терапию, которую лучше проводить под контролем центрального венозного давления. Одной из ее задач является улучшение реологических свойств крови. С этой целью используют растворы на декстрановой основе - реополиглюкин, макродекс, полиглюкин. Целесообразно применение раствора бикарбоната натрия. При переливании крови необходимо использовать донорскую кровь со сроком хранения не более 4-5 дней. Хороший эффект оказывает «теплая» кровь, взятая у резервных доноров. Кровопотерю, как правило, следует восполнять кровью и реологическими растворами.

В процессе операции особенно важно исключить внутриматочную эмболию и пропитывание мышцы матки кровью. Нарушение внутриматочного гемостаза проявляется кровоизлияниями, очаги которых располагаются в толще матки. В процессе кесарева сечения следует осмотреть не только переднюю и боковые стенки матки, но и заднюю, которая ггановится доступной для осмотра после извлечения плода. Макрокровоизлияния нередко располагаются именно на задней стенке матки в области крестцово-маточных связок. Следует иметь в виду, что макрокровоизлияния являются признаком внутриматочной эмболии. В этом случае чаще всего может развиться обильное кровотечение вследствие нарушений не только сократительной функции матки, но и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и стенки матки. При наличии макрокровоизлияний необходимо произвести экстирпацию матки.

При оставшейся матке следует учитывать возможность возникновения кровотечения в раннем послеродовом (послеоперационном) периоде. Поздние кровотечения бывают значительно реже. Кровотечение в послеродовом периоде у родильниц, перенесших преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, обусловлено не только гипотонией матки, но и нарушением других звеньев внутриматочного гемостаза, а также развитием ДВС-синдрома. Исходя из этого, единственно правильной тактикой при подобном состоянии является немедленная операция - лапаротомия и экстирпация матки. После удаления матки проводят интенсивную терапию ДВС-синдрома, лечение гепарином (20 000- 30 000 ЕД/сут) и кортикоидными препаратами, осуществляют профилактику острой почечной недостаточности и «шокового» легкого. С этой целью применяют спазмолитические средства, продленную искусственную вентиляцию легких, форсированный диурез. Противопоказано использование химических ингибиторов фибринолиза - аминокапроновой кислоты и протамина сульфата. Предпочтение отдают конт-рикалу (трасилол). Фибриноген применяют в умеренных дозировках.

Тактика лечения при предлежании плаценты определяется не степенью предлежания, а силой кровотечения и реакцией организма на кровопотерю. При небольшом кровотечении и вполне удовлетворительном состоянии больной применяют выжидательную тактику в стационаре. Беременной предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за общим состоянием, кровяными выделениями, уровнем артериального давления, частотой и характером пульса и сердцебиением плода. Необходим контроль за ежедневным опорожнением кишечника. Из медикаментов назначают средства, снижающие тонус матки, в том числе 25% раствор сульфата магния внутримышечно по 10 мл, р-миметики, а также викасол по 0,015 г 3 раза в сутки. Одновременно производят повторные переливания донорской крови в небольших количествах с гемостатической и кровезамещающей целями. Целесообразно назначение ингаляций кислорода, поскольку плод, как правило, страдает от кислородной недостаточности, обусловленной нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

Лечение может быть продолжено при общем хорошем состоянии беременной, небольшом кровотечении, величине систолического артериального давления выше 13,3 кПа (100 мм рт. ст.) и содержании гемоглобина не менее 100 г/л. Однако даже при самом хорошем состоянии беременная не может быть выписана из стационара, если у нее наблюдались кровяные выделения.

Оперативные вмешательства при предлежании плаценты предпринимают в зависимости от вида предлежания, степени кровотечения, состояния матери и плода. При полном (центральном) предлежании в конце беременности даже при небольшом кровотечении показано кесарево сечение.




Другие статьи в этом разделе:

Беременность и пороки сердца

Беременность и болезни почек

Беременность и сахарный диабет

Беременность и миома матки

Ранние токсикозы беременных

Поздние токсикозы беременных

Невынашивание беременности

Иммунологическая несовместимость матери и плода

Кровотечения во второй половине беременности

Рубец на матке

Профилактические и лечебные мероприятия при нарушении жизнедеятельности плода

Тактика врача при осложненных родах

Кесарево сечение

Роды при пороках сердца

Роды при гипертонической болезни

Роды при заболевании матери сахарным диабетом

Преждевременные роды

Роды при миоме матки

Роды при позднем токсикозе беременных

Роды у женщин с иммунологической несовместимостью

Роды при несвоевременном излитии околоплодных вод

 

 



 




Главная | Советы врача | Советы юриста | Библиотека | Зеленая аптека
Книжный магазин | Обратная связь | Карта сайта

Copyright© 2017 Dr.Alex Bergman | All Rights Reserved
Site Design: Телемединфо Со.

 


Rambler's Top100