О проекте
Советы врача
Советы юриста
Библиотека
Зеленая аптека
Книжный магазин
Вопросы доктору
Полезные ссылки
Карта сайта

 

 

Семейный доктор - Иммунологическая несовместимость матери и плода

 

Иммунологическая несовместимость матери и плода по различным эритроцитарным антигенам нередко приводит к развитию гемолитической болезни новорожденных. В настоящее время известно около 100 эритроцитарных антигенов. В практической деятельности акушеры, как правило, встречаются с развитием гемолитической болезни плода и новорожденного при несовместимое га крови по резус-фактору, реже - по системе АВО и крайне редко - по другим факторам.

Резус-фактор представляет собой систему антигенов. Антигены, проникая через плаценту (чаше после какого-либо повреждения) в кровоток матери, вызывают образование антирезус-антител, способных в свою очередь проходить через плаценту к плоду.

Антигены плода А или В (в зависимости от группы крови плода, которая проявляется с 6-7-й недели беременности) в некоторых случаях также вызывают повышенную выработку а- и р-антител. Частота развития гемолитической болезни плода при групповой несовместимости составляет 1:200 или 1:256 родов. При этом чаще проявляется иммунологическая несовместимость при наличии у матери 0 (I) группы крови, у плода - А (II), реже - В (III) группы. В случае группового иммунологического конфликта в крови матери, помимо естественных а-или (J-антител, появляются иммунные а- и р-антитела (соответственно группе крови). Иммунные антитела относятся к классу М, G, А.

Различают три вида антител: полные, неполные агглютинирующие и неполные блокирующие. Полные антитела агглютинируют эритроциты в солевой среде, хотя иногда агглютинация может происходить и в коллоидной среде. Полные антитела относятся к классу М, появляются рано, имеют крупную молекулу, почти не проникают через плаценту, поэтому не имеют большого практического значения. Неполные агглютинирующие и блокирующие антитела (класс G, А) агглютинируют эритроциты в коллоидной среде, в сыворотке, в альбумине. Они появляются позднее, легко проникают через плаценту, поэтому имеют решающее значение в развитии гемолитической болезни.

В практической работе в большинстве случаев приходится сталкиваться с наличием в сыворотке неполных агглютинирующих антител. Количество антител выявляют путем определения их титра. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т. д.).

При очень большом титре (концентрации) неполных антител их не удается обнаружить в неразведенной сыворотке. Они проявляют свои агглютинирующие свойства только после разведения в 5-100 раз. Такие антитела называют «скрытые». Наличие «скрытых» антител свидетельствует о большой степени иммунизации.

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит либо при беременности плодом с резус-положительной кровью, либо после введения резус-положительной крови в организм женщины (метод и время введения значения не имеют). Во время беременности иммунизации способствуют инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания) и токсикозы беременных, при которых происходит нарушение целости ворсин хориона. При этих условиях эритроциты плода могут в большом количестве проникать в кровяное русло матери и, являясь антигенами, вызывать образование антител. Эритроциты плода часто обнаруживаюг в крови матери, начиная с 28-й недели беременности. Чем ближе срок родов, тем у большего числа беременных они выявляются.

Антитела, вырабатываемые в организме матери, попадая к плоду, вызывают реакцию антиген - антитело. В результате этой реакции эритроциты плода агглютинируются и подвергаются гемолизу - возникает гемолитическая болезнь. У плода развивается анемия, образуется большое количество непрямого билирубина. Непрямой билирубин подавляет ферментативные процессы в клетках, вызывает тканевую гипоксию. Вследствие хорошей растворимости в жирах он в первую очередь и в значительной степени поражает ганглиозные клетки ядер мозга, в которых происходят необратимые изменения и возникает так называемая ядерная желтуха.

Большое значение в развитии гемолитической болезни имеет состояние функции печени у плода. При нормальной ее функции непрямой билирубин переходит в нетоксичный прямой. Функция печени при гемолитической болезни значительно нарушена вследствие перегрузки ее продуктами распада эритроцитов, сгущения желчи из-за большого количества билирубина и закупорки желчных протоков, возникновения в печеночной ткани очагов экстрамедуллярного кроветворения. Гемолитическая болезнь проявляется в виде трех клинических форм: анемии без желтухи и водянки, анемии с желтухой и анемии с водянкой.

Выявление беременных и рожениц с резус-отрицательной кровью и иммунологическим конфликтом по системе АВО осуществляют в женских консультациях, поликлиниках, медико-санитарных частях. У всех беременных с неизвестной резус-принадлежностью необходимо определить ее при первом обращении.

Всем беременным с резус-отрицательной кровью даже при отсутствии антител следует проводить неспецифическую десенсибилизирующую терапию 3 раза в течение беременности по 10-12 дней: при сроке 10-12; 24-25 и 32-33 нед. Как правило, эту терапию проводят амбулаторно. Беременные с осложненным течением беременности, угрозой прерывания ранним и поздним токсикозом, анемией должны быть своевременно, при перуых признаках заболевания, госпитализированы в отделенпе патологии беременных. В таких случаях наряду с лечением осложнений беременности десенсибилизирующую терапию проводят в стационаре. Неспецифическую десенсибилизирующую терапию  рекомендуют осуществлять по следующей схеме: внутривенно вводят 40% раствор глюкозы по 20 мл с 300 мг аскорбиновой кислоты, 2 мл сигетина и 100 мг кокарбоксилазы ежедневно; назначают метионин по 0,5 г 3 раза в сутки для улучшения функции печени, рутин по 0,02 г 3 раза в сутки и глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в сутки для снижения проницаемости сосудов, проводят оксигенотерапию и антианемическую терапию; на ночь дают димедрол. Другая схема лечения включает применение 40% раствора глюкозы по 20 мл с 300 мг аскорбиновой кислоты внутривенно (10-20 инъекций на курс лечения), токоферола ацетата по 10-30 мг ежедневно в капсулах, цианокобаламина по 100 мг/сут внутримышечно в течение 10 дней, рутина по 0,05 г 3 раза в день, проти-вогистаминных препаратов (димедрол, дипразин, супрастин) перед сном. При низком протромбиновом индексе назначают викасол (0,015 г 3 раза в сутки в течение 3 дней). Кроме того, в схему входят ежедневные ингаляции кислорода. При угрозе недонашивания беременности назначают прогестерон по 5-10 мг внутримышечно в течение 8-10 дней. Больным дают отвар шиповника и черной смородины по полстакана 3 раза в сутки и слегка обжаренную печень по 100-200 г ежедневно.

В литературе обсуждается вопрос о применении предни-золона в качестве иммунодепрессора. Некоторые авторы рекомендуют назначать его по 5 мг, начиная с 26-28-й недели беременности.

Многие исследователи дают положительную оценку подсадке женщине кожного лоскута, взятого у мужа. Полагаки, что при этом либо наблюдается «конкуренция» в выработке антител (тканевой иммунитет подавляет гормональный), либо гуморальные антитела фиксируются на антигенах трансплантата. Подсадку производят под местной анестезией после двукратной обработки кожи спиртом. Кожный лоскут ромбовидной формы либо в виде расщепленного овала выкраивают у супругов с внутренней поверхности плеча или по среднеподмышечной линии на уровне пятого межреберья Фиксировать лоскут можно кетгутовыми швами или специальным клеем. Продолжительность жизни лоскута 4-9 нед при первой подсадке и 4-6 нед при повторной.

Другие методы лечения гемолитической болезни во время беременности, в частности введение тифозной или дифтерийной вакцины, микротрансфузии свежецитратной крови, несовместимой по системе АВО, вливание крови в брюшную полость плода, не нашли широкого применения ввиду их недостаточной эффективности.

Однако ни иммунодепрессия преднизолоном, ни лечение подсадками кожи, ни гемотрансфузии не решают проблемы в тех случаях, когда иммунизация чрезвычайно выражена и резко отягощен акушерский анамнез. В поисках новых методов лечения ряд исследователей начали применять плазмаферез, который заключается в извлечении плазмы, содержащей антитела, и возвращении эритроцитов с плазмозаменителями (10% раствор альбумина и изотонического раствора натрия хлорида) в адекватном количестве. Венозная кровь женщины, поступая в аппарат, делится на компоненты: плазму, взвесь лейкоцитов и тромбоцитов, эритроцитную массу. Плазму изымают, а клеточные элементы с плазмозаменителя-ми вновь поступают в организм. При высокой степени иммунизации плазмоферез проводят приблизительно 1 раз в неделю (под контролем титра антител). Плазмоферез с успехом может быть применен у некоторых беременных, если гемолитическая болезнь начинает развиваться после 24 нед беременности. По существу плазмоферез является «методом отчаяния» в лечении тяжелого иммунологического конфликта у беременных с несовместимостью по резус-фактору.

Вследствие этого особое значение приобретает профилактика резус-сенсибилизации. К комплексу профилактических мероприятий относятся:

  • строгий учет резус-принадлежности при любом переливании или ином введении крови всем женщинам,особенно девочкам;
  • обязательное обследование всех беременных в женских консультациях на резус-принадлежность;
  • обращение особого внимания на сохранение и правильное ведение первой беременности (узкий таз, тяжелые токсикозы) у женщин с резус-отрицательной кровью;
  • правильное ведение беременности и родов при наличии сенсибилизации (лечение осложнений, десенсибилизирующая терапия);
  • предупреждение резус-сенсибилизации женщин путем введения им противорезусных антител в первые 2 сут после рождения первого резус-положительного ребенка и после аборта.

У беременных женщин с иммуноконфликтом при сборе анамнеза обращают особое внимание на бывшие переливания крови, возможную гемотерапию. Тщательно изучают исход предшествующих беременностей (самопроизвольные аборты, внутриутробная гибель плода, рождение детей с желтухой). В динамике (1 раз в неделю после 32 нед) определяют титр антител в крови.

Опыт работы специализированного стационара Москвы по ведению женщин с риском развития гемолитической болезни свидетельствует о целесообразности учета динамики титра антител наряду с другими критериями. При этом определенное значение придают нарастанию титра, его большим величинам. В то же время данные ряда исследований указывают на возможность развития тяжелых форм гемолитической болезни плода при низких и снижающихся величинах титра антител, а также на рождение ребенка с резус-отрицательной кровью при высоком и нарастающем титре антител. Это можно объяснить, во первых, возможностью связывания и высвобождения антител клетками ретикулоэндотелиаль-ной системы, во-вторых, неодинаковой способностью плаценты осуществлять защитную функцию.

При резус-сенсибилизации во время беременности необходимо тщательно следить за состоянием плода (регистрация сердечной деятельности, исследование околоплодных вод), а также за состоянием и функцией плаценты. При регистрации ЭКГ И ФКГ плода с тяжелой формой гемолитической болезни можно выявить ряд характерных изменений. Нередко наблюдается удлинение диастолы, в связи с чем происходит уменьшение величины отношения общей систолы к диастоле (до 1,0). Это указывает на некоторое укорочение механической систолы по отношению к длительности сердечного цикла. Происходит также удлинение комплекса QRS, что свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости вплоть до развития неполной блокады сердца. Характерной особенностью ФКГ при тяжелой форме заболевания являются сердечные шумы. Возможно, что они обусловлены анемией, уменьшением вязкости крови и увеличением скорости кровотока, а также дистрофическими изменениями миокарда. Не исключено, что вследствие состояния гипоксии и интоксикации билирубином развивается функциональная недостаточность клапанов из-за снижения контрактильной способ-ноности сердечной мышцы.

С помощью мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода при резус-сенсибилизации можно диагностировать начальные и выраженные признаки нарушения его состояния. К начальным признакам относятся базальная брадикардия, снижение мгновенных колебаний, ослабление реакции изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на функциональные пробы. Выраженные признаки гипоксии, которые, как правило, наблюдаются при тяжелых формах гемолитической болезни, заключаются в монотонности ритма, брадикардии, резком угнетении двигательной активности, отсутствии или извращении реакции на функциональные пробы, в поздних длительных урежениях ЧСС. Синусоидальный тип кривой характерен для отечной формы гемолитической болезни.

В околоплодных водах при гемолитической болезни средней тяжести и тяжелой выявляются резко выраженный ацидоз (рН ниже 7,02), повышенная активность уроканиназы (выше 2-3 ед.) и гистидазы (3-4 ед.). Высокая оптическая плотность билирубина в околоплодных водах или окрашивание их в бурый цвет при амниоскопии подтверждают диагноз. О внутриутробном развитии гемолитической болезни свидетельствует также утолщение плаценты (более 5 см). Особую ценность все критерии приобретают при их динамической оценке.

При выявлении иммунологической несовместимости встает вопрос о досрочном родоразрешении, так как нередко гемолитическая болезнь плода особенно бурно развивается в последние недели беременности. Необходимость досрочного прерывания беременности при внутриутробном проявлении гемолитической болезни сомнений не вызывает. В литературе обсуждается вопрос об оптимальных сроках прерывания, так как, с одной стороны, имеется опасность антенатальной гибели плода в конце беременности, с другой - недоношенные дети гораздо тяжелее переносят и заболевание, и заменные переливания крови.

Досрочное родоразрешение не показано при возникновении первичной изоиммунизации после 28-30 нед беременности, стабильно низком титре антител (1:4-1:8) на протяжении всей беременности, предполагаемой массе тела плода менее 2500 г. При наличии показаний к прерыванию беременности оптимальным сроком для него авторы считают 36-38 нед.

При решении вопроса о досрочном прерывании беременности основываются на всех показателях, характеризующих состояние плода (кардиологическое исследование, биохимическое исследование околоплодных вод). При указании на легкую форму гемолитической болезни авторы считают возможным проводить родоразрешение в 38-40 нед, при тяжелой форме - начиная с 34 нед.

Основными показателями являются данные кардиомониторного наблюдения, результаты определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах, размеры плаценты и состояние плода по данным ультразвукового исследования. Имеет значение также определение зрелости плода. При наличии данных о развитии гемолитической болезни плода и отсутствии указаний на его зрелость следует провести лечение преднизолоном.

Если невозможно объективно оценить состояние плода при изоиммунизации женщины, оптимальным сроком для прерывания беременности следует считать 37-38 нед. Однако у беременных с отягощенным анамнезом (внутриутробная гибель плода, универсальная водянка новорожденного при предыдущих родах) при высоком гитре антител вследствие переливания крови возможно родоразрешение в более ранние сроки (35-36 нед).

Более целесообразно производить родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение применяют при неблагоприятных акушерских ситуациях, угрожающих жизни и здоровью ребенка при родоразрешении per vias naturalis. В случае выявления отечной формы гемолитической болезни с помощью ультразвукового метода исследования необходимо сразу же приступить к родовозбуждению.




Другие статьи в этом разделе:

Беременность и пороки сердца

Беременность и болезни почек

Беременность и сахарный диабет

Беременность и миома матки

Ранние токсикозы беременных

Поздние токсикозы беременных

Невынашивание беременности

Иммунологическая несовместимость матери и плода

Кровотечения во второй половине беременности

Рубец на матке

Профилактические и лечебные мероприятия при нарушении жизнедеятельности плода

Тактика врача при осложненных родах

Кесарево сечение

Роды при пороках сердца

Роды при гипертонической болезни

Роды при заболевании матери сахарным диабетом

Преждевременные роды

Роды при миоме матки

Роды при позднем токсикозе беременных

Роды у женщин с иммунологической несовместимостью

Роды при несвоевременном излитии околоплодных вод

 

 



 




Главная | Советы врача | Советы юриста | Библиотека | Зеленая аптека
Книжный магазин | Обратная связь | Карта сайта

Copyright© 2017 Dr.Alex Bergman | All Rights Reserved
Site Design: Телемединфо Со.

 


Rambler's Top100