О проекте
Советы врача
Советы юриста
Библиотека
Зеленая аптека
Книжный магазин
Вопросы доктору
Полезные ссылки
Карта сайта

 

 

Семейный доктор - Невынашивание беременности

 

Невынашивание беременности - чрезвычайно актуальная проблема современного акушерства, так как оно оказывает отрицательное влияние на показатели перинатальной и детской смертности и существенным образом сказывается на уровне рождаемости. Влияя на перинатальную заболеваемость, невынашивание беременности может отражаться на физическом и психическом развитии детей и явиться причиной нарушения их здоровья в течение всей жизни. Частота невынашивания колеблется от 10 до 25-30%.

Показатель частоты преждевременных родов в настоящее время стабилизировался ю многих странах, он составляет от 4 до 12% и не имеет тенденции к снижению. На недонашивание беременности приходится 50% случаев мертворождений, 60-70% ранней неонатальной и 65-75% детской смертности. Частота самопроизвольных абортов фактически несколько больше, чем по статистическим данным так как прерывание беременности в ранние сроки (2-4 нед) часто расценивают как дисфункцию яичников и не учитывают.

Невынашивание беременности является полиэтиологич-ной патологией. В настоящее время установлена значительная роль эндокринных расстройств, изосерологической несовместимости между матерью и плодом, экстрагенитальных заболеваний и воспалительных процессов в половых органах. Известна роль генетических факторов, которые являются причиной примерно 20% выкидышей, при этом особенно значительна их роль в прерывании беременности в ранние сроки. Частой причиной невынашивания беременности является задержка развития всех элементов репродуктивной системы, в частности недоразвитие матки и недостаточность функции яичников. Установлена особенно важная роль искусственного прерывания первой беременности, а также многократных выскабливаний матки при повторных искусственных абортах в связи с неполным абортом. Эта операция опасна тем, что возможно развитие структурной и функциональной недостаточности эндометрия, истмико-цервикаль-ной недостаточности. По данным ВОЗ, самопроизвольные аборты после прерывания первой беременности встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин, не прибегавших к этой операции. Известно также отрицательное влияние аборта на течение последующих беременностей и родов.

Следует отметить, что единственная причина обусловливает, как правило, первый выкидыш, впоследствии к этому этиологическому фактору присоединяются другие патологические процессы и повторное самопроизвольное прерывание беременности вызывается комплексом причин. В некоторых случаях причины невынашивания беременности недостаточно ясны.

До настоящего времени не разработано стройной классификации причин невынашивания беременности. Разделение причин прерывания беременности в зависимости от состояния матери, плода и плодного яйца не соответствует современному уровню знаний. Нецелесообразно также их деление на «предрасполагающие» и «разрешающие», так как одни и те же причины в разных случаях могут играть и ту, и другую роль. Наиболее рациональной является классификация С. М. Беккера(1975), в которой причины прерывания беременности разделены на восемь групп:

  • инфекционные заболевания матери;
  • осложнения, связанные с беременностью;
  • травматические повреждения; 4) изосерологическая несовместимость крови матери и плода;
  • аномалии развития женских половых органов;
  • нейроэндокринная патология;
  • неинфекционные заболевания матери;
  • хромосомные аномалии.

При поступлении беременных, страдающих невынашиванием, в стационар необходимо в каждом конкретном случае оценить факторы риска прерывания беременности. К ним, в частности, относятся социальные факторы: возраст женщины до 20 и старше 35 лет, отсутствие благоприятного семейного положения, неудовлетворительные бытовые условия, длительные переезды от дома до работы несколькими видами транспорта, тяжелый физический труд, влияние профессиональных вредностей, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), недостаточные санитарно-гигиенические знания. Факторами риска являются также отягощенный общий анамнез (перенесенные заболевания, операции в детском возрасте) и отягощенный гинекологический анамнез (позднее становление и нарушения менструальной функции, воспалительные заболевания половых органов, искусственное прерывание первой беременности, наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности). При наличии в прошлом двух преждевременных родов у 70-75% больных вновь происходит преждевременное прерывание беременности. К группе высокого риска невынашивания беременности относятся женщины, лечившиеся по поводу аменореи, дисменореи, бесплодия, в частности путем стимуляции овуляции, а также имеющие аномалии развития женских половых органов. При пороках развития матки могут наблюдаться аномалии расположения и прикрепления плаценты, нарушение кровоснабжения матки и др.

Неблагоприятны в прогностическом отношении нейроэндокринные расстройства, в частности гипофункция яичников, генитальный инфантилизм, дисфункция коры надпочечников, сахарный диабет и др. Важную роль играет истмико-цервикальная недостаточность, которая является этиологическим фактором невынашивания беременности у 35% больных. Различают органическую и функциональную истмикоцервикальную недостаточность.

При привычном невынашивании беременности следует проводить тщательный контроль для выявления ранних признаков угрозы ее прерывания. Рекомендуется производить измерение ректальной температуры, кольпоцитологи-ческое исследование содержания хорионического гонадотропина (ХГ) в динамике.

Для нормального течения беременности характерна базальная температура, равная 37,2-37,4°С.Температура ниже 37°С свидетельствует об угрозе прерывания беременности. Ценную информацию дает определение экскреции суммарных эстрогенов и прегнандиола в суточной моче в I триместре, эстриола - во II-III триместрах беременности. При сроке беременности до 12 нед кариопикнотический индекс не превышает 10%, в 13-15 нед он не выше 4%. В дальнейшем этот показатель остается на уровне 5%, в то время как при угрозе прерывания беременности он повышается до 10% и более. В I триместре беременности для оценки течения беременности большое значение имеет количественное определение хорионического гонадотропина в моче, который появляется на 3-й неделе беременности. Содержание этого гормона в моче повышается с 2500-5000 ЕД в 5 нед до 80 000 ЕД в 7-8 нед беременности; в дальнейшем оно постепенно уменьшается до 10 000-15 000 ЕД и остается на этом уровне до родов. Для оценки течения беременности особенно важен срок беременности, при котором определяется пик ХГ. Слишком раннее или позднее появление этого пика или его отсутствие свидетельствуют о нарушении функции трофо-бласта и желтого тела яичника.

Определение экскреции эстриола имеет большое значение для диагностики состояния плода во II и III триместрах, уменьшение его выделения с мочой свидетельствует о нарушении жизнедеятельности плода. Уровень экскреции прегнандиола при невынашивании беременности имеет меньшую значимость по сравнению с определением эстрогенов.

Для выявления дисфункции коры надпочечников важную роль играет определение экскреции 17-кетостероидов. Обширную информацию о течении беременности дает ультразвуковое сканирование. Этот метод позволяет точно определить срок беременности и соответствие ему размеров плодного яйца, место расположения плодного яйца, установить его отслойку, наличие неразвивающейся беременности.

При гипофункции яичников и генитальном инфантилизме лечение следует начинать с самых ранних сроков беременности. Рекомендуется госпитализация в первые недели беременности, ограничение физической и психической нагрузки. При низком уровне экскреции ХГ показано его внутримышечное введение по 750 ЕД 2 раза в неделю. Лечение ХГ проводят до 8-9 нед беременности под контролем экскреции гормона. Применяют также этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,0125 мг в день, начиная с 5-й недели беременности. После 7 нед беременности добавляют прогестерон по 1 мл внутримышечно или туринал по 1-2 таблетки (0,005 г) в день. Одновременно целесообразно назначать спазмолитические и седативные средства. Гормональную терапию рекомендуется проводить до 14-16 нед беременности. При гипофункции яичников и генитальном инфантилизме во II триместре беременности может быть выявлена функциональная истмико-цервикальная недостаточность. В связи с этим возникает необходимость в повторной госпитализации и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности. У больных данной группы беременность может осложниться угрозой прерывания и в III триместре.

Во II и III триместрах беременности для подавления сократительной активности матки рекомендуется использовать (3-миметики. Препараты этого ряда, в частности партусистен, быстро вызывают релаксацию матки, но после прекращения их введения сократительная способность восстанавливается.

В связи с этим токолитические средства следует применять длительно, вводить препараты необходимо через равные промежутки времени в постепенно уменьшаемых дозах. Препараты рекомендуется назначать при отсутствии регулярной родовой деятельности, открытии шейки матки не более чем на 2-3 см, целом плодном пузыре. Партусистен для подавления сократительной активности матки применяют следующим образом: 0,5 мг (10 мл) препарата разводят в 250- 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно, подбирая дозу индивидуально (в среднем 15-20 капель в минуту). Перед окончанием введения препарата в вену начинают применение его внутрь или в свечах по 5 мг 4-6 раз в день с постепенным уменьшением дозы до 5 мг/сут. р-Миметики могут вызывать побочные явления: сердцебиение, снижение артериального давления, тошноту, рвоту, озноб, головокружение. Побочные явления и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата. Для их предотвращения Р-миметики целесообразно сочетать с изоптином. Противопоказаниями к применению (3-миметиков являются заболевания сердечно-сосудистой системы (нарушение сердечного ритма, пороки сердца, идиопатическая тахикардия), тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет наличие инфекции, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровянистые выделения при предлежании плаценты, многоводие, уродства плода.

При лечении угрожающих преждевременных родов можно применять ингибитор освобождения окситоцина этанол (50 мл 96% спирта в 500 мл 5% раствора глюкозы). Положительным свойством этилового спирта является продолжительность его действия - в течение суток после окончания введения. Этот вид токолиза можно проводить в течение 2-3 дней, в дальнейшем целесообразно назначить электрофорез магния, терапию спазмолитиками.

Лечение больных с дисфункцией коры надпочечников целесообразно проводить вне беременности до нормализации экскреции 17-кетостероидов с мочой. При выявлении гипер-андрогении во время беременности рекомендуется начать лечение дексаметазоном (0,5 мг/сут) или преднизолоном (5 мг/сут), которые применяют до нормализации выделения 17-кетостероидов. После 16 нед беременности их экскрецию следует проверять чаще (1 раз в 4 нед), в связи с тем что гипофиз и надпочечники плода начинают продуцировать гормоны. В. М. Сидельникова (1981) рекомендует в эти сроки беременности несколько увеличить дозу глюкокортикоидов и прекращать лечение в 32-33 чед беременности для предупреждения угнетения функции надпочечников плода. Следует помнить, что больным с гиперандрогенией применение прогестерона для сохранения беременности противопоказано. При сроке беременности 5-6 нед целесообразно назначение этинилэстрадиола по 0,005 мг/сут и дексаметазона по 0,125 мг/сут (при гипофункции яичников).

Во II триместре беременности необходимо тщательное наблюдение за состоянием шейки матки, для того чтобы своевременно произвести хирургическую коррекцию при возникновении истмико-цервикальной недостаточности.

Лечение больных с истмико-цервикальной недостаточностью заключается в ограничении физической нагрузки, проведении терапии спазмолитиками, седативными и антибактериальными препаратами. Однако основным является хирургическое лечение. Наиболее оптимальным сроком для его проведения являются 14-16 нед беременности. Выполнение операции допустимо до 30 нед беременности.

Для хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности применяют метод Сенди - ушивание наружного зева шейки матки, и метод Любимовой-Мамедалиевой - наложение двойного П-образного шва на область внутреннего зева шейки матки.

После наложения швов на шейку матки следует проводить бактериологический контроль отделяемого влагалища и по показаниям - антибактериальную терапию. После операции целесообразно назначение электрофореза магния для снижения сократительной активности матки, а также (З-миме-тиков в таблетках или свечах. В течение первых 5 дней после хирургической коррекции производят обработку шейки матки и влагалища антисептическими растворами.

Швы на шейке матки при нормальном течении беременности снимают при сроке беременности 37-38 нед. При развитии родовой деятельности это делают раньше.

Пороки развития матки, как правило, сочетаются с проявлением гипофункции яичников и ведение беременности у этих больных должно быть аналогичным таковому у больных с генитальным инфантилизмом. Во II триместре беременности нередко возникает истмико-цервикальная недостаточность, требующая хирургической коррекции. Необходимо проведение терапии, направленной на снижение возбудимости матки. У больных данной группы нередко развивается фетоплацентарная недостаточность, особенно при неблагоприятном расположении плаценты, и часто наступают преждевременные роды. Все это следует учитывать при назначении терапевтических мероприятий.

В последнее десятилетие предпринимались многочисленные попытки стимулировать созревание легких недоношенного плода путем введения матери кортикостероидов, гормона щитовидной железы, бромгексина, аминофиллина, эстрадиола и других медикаментов, а также путем введения в амниотическую жидкость тироксина, зстрона и эстрадиола.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что наиболее выраженное стимулирующее действие на продукцию сурфактанта легких оказывают кортикостероиды, в частности бетаметазон и дексаметазон. Достоинствами этих синтетических гормонов коры надпочечников являются выраженность их действия и хорошее прохождение через плаценту. Они поступают к плоду, не теряя своей активности.

Собственные исследования показали, что дексаметазон, будучи введен антенатально внутримышечно в дозе 16 мг, стимулирует созревание легких плода при любых сроках беременности и способствует снижению частоты развития синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорожденных. Установлено, что эффективность препарата у мальчиков ниже, чем у девочек, а у новорожденных из двоен ниже, чем у детей, родившихся при одноплодной беременности, однако эти различия недостоверны.

До настоящего времени спорным остается вопрос о возможном увеличении частоты инфекционных заболеваний у родильниц и новорожденных после применения кортикостероидов. По данным большинства исследователей, частота и характер инфекционных осложнений как у матери, так и у новорожденного после применения дексаметазона не отличаются от таковых у матерей и детей контрольной группы, которым препарат не назначали.

На основании имеющихся данных следует считать, что кортикостероиды могут быть рекомендованы для применения в акушерской практике. Однако, учитывая наличие акушерских ситуаций, при которых эффективность кортико-стероидов является сомнительной, и принимая во внимание потенциальную опасность этих средств и возможное неблагоприятное действие на организм матери и ребенка, следует назначать их с осторожностью и с учетом противопоказаний.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угрожающие преждевременные роды, необходимость досрочного родоразрешения естественным путем при сроке беременности менее 34 нед или окончания беременности при сроке менее 36 нед, если с помощью специальных тестов выявлена незрелость легких плода.

Назначение глюкокортикоидов противопоказано при сроке беременности более 34 нед при неизвестной степени зрелости легких плода, положительных или сомнительных результатах тестов на зрелость плода, многоплодии при сроке беременности более 32 нед, нефропатии, признаках инфекционного заболевания, отсутствии уверенности в том, что роды произойдут не ранее чем через 12 ч после начала применения препарата.

При положительном решении о применении того или другого кортикостероида следует придерживаться следующей методики. Дексаметазон вводят внутримышечно по 8 мг, всего две инъекции с промежутком между ними в 12 ч. Для проявления действия препарата необходимо по крайней мере 24 ч. Бетаметазон следует применять в той же дозировке и по такой же методике.




Другие статьи в этом разделе:

Беременность и пороки сердца

Беременность и болезни почек

Беременность и сахарный диабет

Беременность и миома матки

Ранние токсикозы беременных

Поздние токсикозы беременных

Невынашивание беременности

Иммунологическая несовместимость матери и плода

Кровотечения во второй половине беременности

Рубец на матке

Профилактические и лечебные мероприятия при нарушении жизнедеятельности плода

Тактика врача при осложненных родах

Кесарево сечение

Роды при пороках сердца

Роды при гипертонической болезни

Роды при заболевании матери сахарным диабетом

Преждевременные роды

Роды при миоме матки

Роды при позднем токсикозе беременных

Роды у женщин с иммунологической несовместимостью

Роды при несвоевременном излитии околоплодных вод

 

 



 




Главная | Советы врача | Советы юриста | Библиотека | Зеленая аптека
Книжный магазин | Обратная связь | Карта сайта

Copyright© 2017 Dr.Alex Bergman | All Rights Reserved
Site Design: Телемединфо Со.

 


Rambler's Top100

для чего нужны настенные перекидные календари . Задать онлайн вопрос врачу дерматологу по материалам sprosivracha.com.