О проекте
Советы врача
Советы юриста
Библиотека
Зеленая аптека
Книжный магазин
Вопросы доктору
Полезные ссылки
Карта сайта

 

 

Семейный доктор - Беременность и пороки сердца

 

Пороки сердца встречаются у 2—5% беременных. Среди причин смерти от экстрагенитальной патологии они занимают ведущее место. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы частота ревматических пороков сердца составляет 70—80%. Из них наиболее часто встречаются пороки митрального клапана.

Беременность и роды всегда ухудшают состояние больных с пороками сердца. Это может быть связано с обострением ревматического процесса, а также с физиологической гиперволемией, которая проявляется с 20-й недели беременности и достигает максимума к 36-й неделе.

Клиническая практика показывает, что в выборе оптимальной тактики ведения беременности должны участвовать акушер-гинеколог, терапевт и кардиохирург кардио-акушерского стационара. За время беременности больную необходимо госпитализировать не менее 3 раз. Первая госпитализация показана до 12 нед беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вторую госпитализацию осуществляют на 26—32-й неделе беременности в период максимальной гемодинамиче-ской нагрузки. Третью производят на 37—38-й неделе беременности для подготовки к родам и выработки плана родо-разрешения.

Большое значение при беременности у больных с пороками сердца имеет определение степени риска. При этом принимают во внимание ряд критериев: возраст женщины, течение предыдущих беременностей и родов, степень выносливости к физической нагрузке, состояние миокарда, давность, форму и стадию развития порока. Очень большим риск будет в том случае, если до наступления беременности трудоспособность женщины была ограничена, периодически наблюдалась декомпенсация, постоянно применялись кардиотонические средства.

Основными задачами обследования беременной женщины являются установление акушерского диагноза, определение формы и стадии развития порока, степени сердечной недостаточности, активности ревматического процесса, выявление хронических очагов инфекции (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.). Прерывание беременности в ранние сроки следует рекомендовать при наличии сердечной недостаточности независимо от формы порока, при митральном стенозе III и IV стадии развития, рестенозе после хирургического лечения, сочетании митрального стеноза с аортальной недостаточностью, активном ревматизме.

У больных с недостаточностью митрального клапана беременность не противопоказана. Однако при сердечной недостаточности и отсутствии эффекта от кардиальной терапии в условиях стационара беременность необходимо прервать. Учитывая, что недостаточность митрального клапана является наиболее ранней стадией формирования порока, обязательно производят обследование для выявления активности ревматического процесса. При установлении возвратного ревмокардита вопрос о сохранении беременности следует решать в зависимости от результатов антиревматической терапии. При отсутствии терапевтического эффекта показано прерывание беременности. При наличии недостаточности митрального клапана, сопровождающейся нарушением кровообращения с регургитацией крови, беременность опасна, поэтому ее следует прервать.

Митральный стеноз по сравнению с недостаточностью митрального клапана является более тяжелым заболеванием, так как возможности компенсации порока ограничены. При этой форме наблюдается тенденция к мерцанию предсердий, чаще возникают тромбоэмболии. При решении вопроса о сохранении беременности у данной группы больных следует учитывать стадию развития заболевания. При I и II стадии при условии тщательного врачебного наблюдения беременность может быть разрешена, при III стадии показано ее прерывание. Для снижения риска родов у беременных с III и частично II стадией развития митрального стеноза показана митральная комиссуротомия во время беременности.

Аортальные пороки сердца во время беременности остаются долгое время в состоянии компенсации. При отсутствии сердечной недостаточности беременность может быть сохранена, при декомпенсированных пороках должна быть прервана.

В связи с увеличением числа женщин, перенесших операции на сердце, необходимо обратить внимание на допустимость у них беременности. Решая вопрос о возможности продолжения беременности после митральной комиссуротомии, необходимо учитывать время, прошедшее после операции, стадию развития стеноза до операции, результаты хирургического лечения порока сердца. Беременность после митральной комиссуротомии может быть разрешена не раньше наступления компенсации гемодинамических нарушений, т. е. в среднем через 7 мес — 1,5 года. Беременность допускается при отличных и хороших результатах операции, при отсутствии болезни оперированного сердца. При посредственных результатах комиссуротомии беременность и роды запрещены.

Лечение сердечной недостаточности у беременных необходимо проводить в условиях стационара. Ограничение физической нагрузки обеспечивается назначением постельного режима. Предусматривается ограничение употребления поваренной соли до 1—3 г и жидкости до 1,5 л в день. Рекомендуется дробный (5—6 раз в день) прием небольших порций пищи, богатой витаминами и продуктами, содержащими калий.

Для лечения сердечной недостаточности применяют в основном сердечные гликозиды и диуретики. Гликозиды увеличивают сердечный выброс и диурез, уменьшают застой крови в легких, печени и выраженность отеков, способствуют улучшению кровоснабжения органов и тканей, восстановлению метаболических процессов. Показателями эффективности лечения сердечными гликозидами являются урежение пульса (при наличии предшествующей тахикардии), ликвидация одышки, отеков и других признаков сердечной недостаточности.

Наиболее быстрый эффект дают строфантин и коргли-kqh, более медленно действуют дигоксин и изоланид, еще медленнее — дигитоксин. Полный терапевтический эффект можно получить лишь при введении достаточной дозы того или иного препарата. При этом следует учитывать, что сердечные гликозиды при передозировке или в результате кумуляции вызывают токсические явления. В связи со сложностью их применения гликозиды назначает терапевт. Препараты этой группы не рекомендуется применять в I триместре беременности из-за неблагоприятного влияния на плод.

Наряду с сердечными гликбзидами при лечении сердечной недостаточности широко используют диуретики. Активность мочегонных средств неодинакова. К активным диуретикам относятся фуросемид, этакриновая кислота (урегит); слабее, но продолжительнее действуют дихлотиазид (гипо-тиазид), хлорталидон (шгротон), бринальдикс, диакарб, еще менее выражены мочегонные свойства у спиронолактона (верошпирон) и триамтерена.

При лечении сердечной недостаточности можно применять в комплексе с сердечными гликозидами или вместо них препараты камфоры, кофеина, эуфиллина. Показана оксигено-терапия, лучше всего в виде гипербарической оксигенации.

Основой медикаментозной терапии ревматизма является этиотропное и противовоспалительное лечение. Этиотроп-ную терапию проводят пенициллином, который оказывает бактерицидное действие на гемолитические стрептококки группы А всех типов. Противовоспалительная терапия включает применение глюкокортикоидов, салициловых, пиразо-лоновых, индольных производных. Соблюдение принципов госпитализации при сердечной недостаточности и правильная ее терапия способствуют благополучному окончанию беременности.

В последнее время во многих странах отмечается увеличение числа беременных с врожденными пороками сердца. Это объясняется снижением частоты ревматических заболеваний сердца в связи с широким проведением антиревматических мероприятий, совершенствованием методов диагностики, хирургической коррекцией врожденных пороков сердца.

Все врожденные пороки сердца могут быть разделены на три группы:

  • бледные (ацианотические) — ангиокардиопа-тии с отсутствием связи между артериальной и венозной системами (стеноз устья легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты);
  • с периодическим цианозом — ангиокардиопатия с венозно-артериальным сбросом крови (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, аортопульмональный свищ, комплекс Эйзенменгера);
  • пороки сердца цианотическог о типа — аш иокардиопатии с венозно-аортальным сбросом крови (тетрада Фалло, синдром Эбштейна); в эту же группу относят синдром Эйзенменгера.

Вопросы акушерской тактики во время беременности, родов и послеродового периода у больных этой i руппы остаются недостаточно изученными. Среди беременных с врожденными пороками сердца больные с открытым артериальным протоком, дефектом межпредсердной и межжелудочковой перегородок составляют около 80%. Реже встречаются коарктация аорты, стеноз устья легочной артерии, стеноз устья аорты, тетрада Фалло, комплекс и синдром Эйзенменгера.

Больным с врожденными пороками с цианозом беременность противопоказана; при бледных пороках тактика должна быть индивидуальной. При открытом артериальном протоке без признаков сердечной недостаточности беременность и роды протекают без осложнений. Беременность противопоказана при недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, бактериальном эндокардите. При дефекте межжелудочковой перегородки беременность протекает благоприятно после успешной операции или при отсутствии признаков сердечной недостаточности. Выраженная легочная гипертензия с дыхательной и сердечной недостаточностью является противопоказанием к сохранению беременности. Прогноз для беременности у больных с дефектом межпредсердной перегородки зависит от признаков сердечной и легочной недостаточности. У больных с выраженной легочной гипертен-зией и гиперволемией, цианозом и кардиомегалией беременность противопоказана. Стеноз легочной артерии без признаков сердечной недостаточности совместим с беременностью, крайне опасна беременность у больных с признаками право-желудочковой недостаточности. С момента возникновения выраженных субъективных симптомов врожденный аортальный стеноз быстро прогрессирует. При компенсированном пороке и после успешного хирургического лечения беременность протекает без осложнений, при декомпенсированном аортальном стенозе беременность должна быть прервана.

При коарктации аорты беременность также следует прервать и рекомендовать хирургическое лечение порока, после которого прогноз для беременности и родов, как правило, благоприятный. Беременность при комплексе и синдроме Эйзенменгера, тетраде Фалло противопоказана (летальность достигает 50—70%).

Послеродовой период у больных с врожденными пороками сердца представляет не меньшую опасность, чем беременность и роды. Анализ материнской смертности показывает, что около половины больных умирают в послеродовом периоде. В первые 2—4 ч после родов у больных с врожденными пороками сердца требуется тщательная оценка их общего состояния, контроль за показателями гемодинамики (пульс, артериальное давление, центральное венозное давление, ОЦК, ЭКГ и др.), дыхательной функцией легких и крови.

Необходимо подчеркнуть важность поддержания нормотонии у родильниц с септальными дефектами, осложнившимися высокой легочной гипертензией. Гипотензия в большом круге кровообращения (коллапс), даже кратковременная, может привести к сбросу венозной крови из малого круга кровообращения в большой и тем самым к выраженной гипоксемии.

Родильниц с компенсированными врожденными пороками сердца наблюдают в родильном отделении в течение 3—4 ч, после этого они могут быть переведены в послеродовую палату. В случае декомпенсации родильниц помещают в палату интенсивной терапии, где за ними наблюдают терапевт, анестезиолог-реаниматолог и акушер.

Достижения кардиохирургии способствовали увеличению числа женщин детородного возраста, перенесших хирург иче-скую коррекцию порока сердца, чго в свою очередь привело к увеличению числа беременных среди больных, которым произведены митральная комиссуротомия, коррекция врожденных пороков сердца и протезирование клапанов. В последнее время утвердилось мнение о целесообразности проведения митральной комиссуротомии во время беременности. Однако, если учесть, что после операций на сердце, которые производят во время беременности, частота осложнений (тромбоэмболия, самопроизвольное прерывание беременности, травматическая недостаточность митрального клапана и т. д.) выше, становится очевидным, что хирургическая коррекция порока во время беременности менее желательна и производить ее следует по строгим показаниям.

При выборе показаний к митральной комиссуротомии необходимо учитывать особенности гемодинамики нормально протекающей беременности. Ухудшение состояния больт ных связано с возрастающей нагрузкой на сердце по мере увеличения срока беременности. Одним из факторов, ухудшающих кровообращение у беременных, является физиологическая гиперволемия, которая появляется в начале беременности и достигает максимума к 36-й неделе. У беременных с митральным стенозом общая гиперволемия ведет к увеличению минутного объема крови, гиперволемии малого круга, повышению тонуса сосудов легких. Создаются предпосылки для перехода одной стадии митрального стеноза в другую, более тяжелую. Кроме того, ухудшение состояния происходит в результате обострения ревматического процесса, который отмечается у 40—50% беременных с митральным стенозом.

По существующим представлениям, митральная комиссуротомия показана при III и TV стадии развития порока по классификации А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир. Следует иметь в виду, что при обследовании больной с митральным стенозом во время беременности возможны ошибки в установлении стадии развития порока. Клиническая практика показывает также, что во время беременности нередко возникает необходимость в комиссуротомии при II стадии развития стеноза. Одни лишь клинические признаки недостаточности кровообращения не всегда позволяют прогнозировать течение беременности и родов. Для объективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы, уточнения степени риска беременности и родов, выбора показаний к митральной комиссуротомии необходимо использовать специальные методы исследования: определение ОЦК, минутного и ударного объемов сердца, эхографию, реопульмонографию, определение показателей внешнего дыхания, газов крови и кислотно-щелочного состояния.

Операцию на сердце лучше производить при сроке беременности 18—28 нед. Это связано с интенсивным увеличением ОЦК именно в этот период. Кроме того, для адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем к родам требуется около 90—95 дней. К этому времени нормализуются показатели центральной, регионарной гемодинамики и функции внешнего дыхания. Показанием к операции следует считать отсутствие эффекта и ухудшение показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания после 10—12- дневного интенсивного комплексного лечения.

Плановую комиссуротомию необходимо производить в кардиохирургических стационарах. В послеоперационном периоде проводят кардиальную (дигоксин, строфантин, кор-гликон) и антиревматическую (антибиотики, преднизолон) терапию, назначают препараты, нормализующие метаболизм миокарда (кокарбоксилаза, витамины), осуществляют профилактику тромбоэмболических осложнений (гепарин, ацетилсалициловая кислота дробными дозами) и преждевременного прерывания беременности (сернокислый магний, спазмолитики).

Выбор способа родоразрешения зависит от результатов хирургической коррекции порока, срока беременности, при котором произведена операция, и сопутствующей акушерской патологии. В последнее время большинство исследователей указывают на целесообразность родоразрешения больных этой группы через естественные родовые пути, оставляя для кесарева сечения строго ограниченные показания:

  • травматическая недостаточность митрального клапана;
  • неудовлетворительные результаты хирургической коррекции вследствие фиброза и кальциноза створок клапана;
  • активная фаза ревматизма (после проведения соответствующей терапии);
  • длительность периода между операцией на сердце и родами менее 7 нед;
  • сочетание операции на сердце с акушерскими осложнениями.

Кесарево сечение производят в плановом порядке с тщательным обезболиванием, применяют электростимуляцию матки, которая позволяет уменьшить кровопотерю почти в 2 раза, адекватное восполнение кровопотери во время операции и корригирующую трансфузионно-инфузионную терапию в послеоперационном периоде. В остальных случаях родоразрешение происходит через естественные родовые пути. При отличных и хороших результатах операции и выраженном гемодинамическом эффекте II период родов можно вести даже без выключения потуг. При сердечной недостаточности родоразрешение производят в специальном родовом зале совместно акушер-гинеколог, терапевт и анестезиолог, во II периоде родов к ним присоединяется педиатр. При проведении митральной комиссуротомии до беременности исход родов зависит от результатов оперативного вмешательства на сердце и времени, прошедшего после операции: чем больше срок, тем менее благоприятен исход беременности и родов. При отличных и хороших результатах операции и непродолжительном времени, прошедшем после нее (1—4 года), родоразрешение, как правило, происходит через естественные родовые пути.

Среди беременных, которые перенесли операцию на сердце, особую группу составляют больные, подвергшиеся операции протезирования клапанов. Замена клапанов сердца искусственными протезами у большинства больных оказывается единственной мерой спасения жизни. Существуют две точки зрения относительно допустимости беременности у больных с протезами клапанов. Одни авторы считают, что беременность для них представляет большой риск, другие допускают беременность при условии проведения рациональной антикоагулянтной терапии и тщательного наблюдения во время беременности акушером, терапевтом и кардиохирургом. Учитывая относительно небольшой срок жизни больных, беременность у них следует считать противопоказанной. Однако при возникновении ситуации, когда прерывание беременности и пролонгирование ее представляют одинаковый риск, при тщательной оценке общего состояния и функции протеза можно сохранить беременность. Опыт показывает, что более благоприятные течение и исход беременности наблюдаются у больных, у которых один клапан заменен искусственным протезом современной конструкции (с анти-тромбогенным покрытием), при нормальном сердечном ритме и выраженном гемодинамическом эффекте операции.

Установлено также, что благоприятный исход родов наблюдается у больных, у которых беременность наступила не ранее чем через 1 год после оперативного вмешательства. Именно к этому времени происходит адаптация организма к изменившимся условиям гемодинамики. Сохранение беременности не рекомендуется при неудовлетворительных результатах операции. Грозными осложнениями после операции протезирования клапанов сердца у беременных являются тромбоз искусственного клапана, несостоятельность швов протеза, бактериальный эндокардит, рецидив ревмокардита, миокардиальная недостаточность. При обследовании и лечении больных важное значение следует придавать контролю за функцией протеза. Необходимо определить возможность возникновения недостаточности протезированного клапана во время беременности и родов. Ценные сведения об этом можно получить с помощью фонокардиографии и эхокардиографии.

Исключительно важное значение имеет выбор антикоагулянтов для лечения беременных с искусственными клапанами сердца. Предпочтение следует отдавать фенилину, индивидуальная дозировка которого составляет 0,03—0,06 г/сут (протромбиновый индекс должен находиться в пределах от 40 до 60%). Эффективность фенилина необходимо контролировать путем определения показателей плазменного и тром-боцитарного звеньев системы гемостаза во время лечения. Эти показатели могут свидетельствовать как о гипокоагуля-ции, так и гиперкоагуляции. При гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена лечение проводят мощными антикоагулянтами (гепарин), спазмолитиками и антиагрегантами. При гипофункции тромбоцитов продолжают терапию малыми дозами фенилина. Контроль за функциональной активностью тромбоцитов следует производить 1 раз в неделю.

При родоразрешении необходимо придерживаться следующей тактики: при начальных проявлениях сердечной недостаточности роды ведут через естественные родовые пути без выключения потуг; при ухудшении показателей гемодинамики, усилении сердечной недостаточности в процессе родов погуги выключают с помощью акушерских щипцов. Показаниями к абдоминальному родоразрушению являются:

  • нарастание сердечной недостаточности и отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
  • возникновение специфических осложнений во время беременности (артериальные тромбоэмболии с остаточными явлениями к сроку родов, бактериальный эндокардит);
  • фистула протеза;
  • акушерская патология.

Предоперационная подготовка больных заключается в применении кардиальных, десенсибилизирующих средств, витаминов, оксигенотерапии, антикоагулянтов. Во время операции необходимо проводить тщательный гемостаз (повышенная кровоточивость из периферических сосудов за счет приема антикоагулянтов).

В послеоперационном периоде у всех больных с целью профилактики эндокардита и инфицирования клапанов следует продолжать терапию антибиотиками, начатую еще во время беременности. Независимо от вида протеза из-за возможности возникновения тромбоэмболических осложнений продолжают введение антикоагулянтов.

При врожденных пороках сердца, для устранения которых произведено хирургическое вмешательство до развития вторичного легочного барьера, беременность и роды протекают благоприятно для матери и плода. Кесарево сечение производят прк неудовлетворительных результатах оперативного лечения коарктации аорты, врожденного стеноза клапанов аорты. При сохранении после операции на сердце легочной гипертензии и присоединении акушерской чатолпгии показан абдоминальный способ родоразрешения. Благоприятный исход операции у этих больных зависит не только от предварительной медикаментозной терапии, но и от проведения наркоза с искусственной вентиляцией легких в режиме умеренной гипервентиляции, инфузионно-трансфузионной терапии, которые обеспечивают стабильность гемодинамики и функции дыхания.




Другие статьи в этом разделе:

Беременность и пороки сердца

Беременность и болезни почек

Беременность и сахарный диабет

Беременность и миома матки

Ранние токсикозы беременных

Поздние токсикозы беременных

Невынашивание беременности

Иммунологическая несовместимость матери и плода

Кровотечения во второй половине беременности

Рубец на матке

Профилактические и лечебные мероприятия при нарушении жизнедеятельности плода

Тактика врача при осложненных родах

Кесарево сечение

Роды при пороках сердца

Роды при гипертонической болезни

Роды при заболевании матери сахарным диабетом

Преждевременные роды

Роды при миоме матки

Роды при позднем токсикозе беременных

Роды у женщин с иммунологической несовместимостью

Роды при несвоевременном излитии околоплодных вод

 

 



 




Главная | Советы врача | Советы юриста | Библиотека | Зеленая аптека
Книжный магазин | Обратная связь | Карта сайта

Copyright© 2017 Dr.Alex Bergman | All Rights Reserved
Site Design: Телемединфо Со.

 


Rambler's Top100